«Una epidemia no elimina el resto de problemas de salud»

Miriam Alía, especialista de Médicos Sin Fronteras de Respuesta a Brotes y responsable de Vacunación

Miriam Alía (Madrid, 1974) trabajó en cuidados intensivos para neonatos y pediátricos en el Hospital Gregorio Marañón mientras alternaba misiones sobre el terreno con Médicos Sin Fronteras (MSF) entre 2005 y 2009. A partir de esa fecha decidió dedicarse de forma íntegra a la ayuda en emergencias. Ha pasado muchos meses en misiones en el continente africano en República Democrática de Congo (RDC), Etiopía, Zambia, República Centroafricana (RCA), Sudán del Sur, Níger, Nigeria, Costa de Marfil y Guinea.

¿Cuál es la situación actual de África en cuanto a epidemias y contagios?

Las epidemias declaradas, sobre las que se está respondiendo evolucionan mucho. Hay epidemias estacionales, que cada año son un riesgo, como la meningitis que va desde diciembre a mayo en los países del Sahel, desde Senegal a Etiopía. El riesgo son las condiciones climáticas. MSF activa cada 1 de noviembre la “estación meningitis”, con todos los equipos preparados, test, el circuito listo para enviar las pruebas a los laboratorios y el personal formado; y si hay una epidemia se detecta rápido y se piden vacunas. Los Ministerios de Salud también se preparan y tienen su sistema de alerta, aunque a veces es difícil tener los datos en tiempo real por infraestructuras que no funcionan, el teléfono, el acceso a internet para mandar los datos. Ocurre algo similar, aunque las estaciones no son tan fijas porque en cada país varia la época de lluvias es el cólera. Hay países en los que es endémico y cada año hay casos en los mismos sitios, son necesarios planes de preparación. Formamos parte de un  grupo en la OMS con una política de control a medio y largo plazo.

Un factor añadido es la violencia en muchos de esos países.

Con el cólera hay países con problemas de seguridad y donde esos mecanismos de control a medio y largo plazo no se pueden ejecutar porque hay movimiento de población de zonas endémicas donde la gente tiene cierta inmunidad a otras no endémicas; además no hay acceso de forma normalizada a agua y saneamiento, y la situación en campos de desplazados y refugiados puede llevar a epidemias explosivas. En Sudán del Sur se combinan ambas cosas; un acceso al agua y saneamiento malo, muchos desplazados internos, malnutrición y un conflicto armado que hasta hace muy poco dificultaba el acceso a los centros de tratamiento que también eran atacados. La vacuna contra el cólera son dos dosis y puede proteger de 3 a 5 años, lo que da un margen de tiempo para poner en marcha la parte de agua y saneamiento. Cuando hay epidemias se hace vacunación reactiva, y así contamos con un poco de margen.

¿Qué ocurre con las enfermedades vacunables?

En África Subsahariana tienen ayuda para comprar las vacunas. Hay un calendario de vacunación más o menos completo, aunque es muy difícil llegar a tener coberturas suficientes para crear inmunidad de grupo. Las vacunas necesitan cadena se frío, hace falta electricidad o energía solar, personal médico o de enfermería porque la mayoría son vacunas inyectables, no son orales ni en parches que podrían facilitar, y sobre todo hay un problema de acceso. Para cumplir con todas las dosis la población debe ir hasta 5 veces al centro de salud en el primer año de vida. En países como República Centroafricana es casi imposible.

Desde MSF lleváis mucho tiempo denunciando los problemas de inseguridad y de falta de medidas científicas y médicas para llegar a la población. ¿Hay avances?

Cuando me preguntan porque trabajo en acción humanitaria y no en desarrollo, siempre digo que la gente cuando tiene paz se desarrolla sola. En países con emergencia crónica como Somalia, Sudán del Sur, República Centroafricana, hay que invertir para que los niños no tengan que ir a un centro de salud, sino que hay que mandar un equipo de vacunación a cada pueblo. Pero tampoco se puede hacer de forma constante porque te conviertes en un objetivo. Nosotros hemos descentralizado muchísimo todas las actividades preventivas. Hay que llegar hasta el último pueblo porque si hay casos de  sarampión a 20 km de un centro de salud, como pasa en Congo, de ahí sale la siguiente epidemia. Las enfermedades vacunables precisan una cobertura muy alta, del 95%. Los sitios en los que no se vacuna durante años van aumentando el nicho de susceptibles y son las futuras epidemias.

La epidemia de sarampión de 2019 y 2020 en RDC ha sido muy dura, más de 6.000 muertos.

En Congo ha habido el doble de muertos por sarampión que por ébola.Ahora está bajando un poco donde ya se ha hecho la vacunación, pero es que hablamos de un territorio que es cinco veces España, y no había suficientes dosis, además de que hay que llegar a sitios a los que solo se puede acceder tras varios días andando. Y la falta de infraestructuras hace que una vacunación dure meses. 

¿Cuándo se prevé que esté controlado el brote?

Llevan un año, va saltando de un sitio a otro. Es más controlable cuando llueve o hace un poco de frío, pero no tiene un componente estacional como la meningitis, como se sufrió durante la fuerte de epidemia de 2015 y 2016 en Niger y Nigeria. El sarampión es mucho más complejo. Hay sitios donde existen casos durante todo el año, y cuando pasas el umbral epidemiológico, puede ser explosivo.

¿Hay alguna explicación a este brote de sarampión en Congo?

El país tiene un sistema de salud muy débil, con zonas muy complejas para llegar con la vacunación, y otras en conflicto, con elevado movimiento de la población, además de una natalidad elevada. Si cada año nacen muchos niños y el porcentaje de no vacunados es muy alto, cada dos o tres años tienes una epidemia. Estamos vacunando en los mismos sitios que lo hicimos en 2015, cuando se paró la epidemia. Nacen niños y el sistema de rutina sigue sin funcionar bien. No es solo la debilidad del ministerio, sino que estructuralmente es complejo, nosotros optamos por la descentralización. Implementamos lo que llamamos las estrategias one shot (“un disparo”) porque haces consulta prenatal, vacunas a todos los niños de todo, tratas a los casos de malaria, intentas referir los más graves negociando por donde se puede pasar

¿El peligro también está en enfermedades que se creía controladas?

En 2019 hemos vivido varias epidemias de difteria, una enfermedad que está en el calendario de vacunación desde hace 40 años y que no registraba epidemias, pero que han surgido casos incluso en Sudáfrica, con un sistema un poco mejor. Ha habido alertas en Níger, Nigeria… Permanecemos reactivos porque no es fácil de diagnosticar sin test rápido. Las pruebas son fundamentales para parar las epidemias pero lo que pasó en Congo es que se dejaron de hacer test porque no había material de laboratorio.

¿Hay alguna otra epidemia más?

Sí, las políticas, como el cólera. Por ejemplo, hasta este año Sudán nunca había tenido cólera, sino diarrea acuosa, nunca quiso utilizar la vacuna ni había declarado epidemias, igual que Etiopía. Es difícil combatir las epidemias cuando los que las tienen que declarar, los ministerios de Sanidad, no lo hacen.

¿Puede el ébola ayudar a combatir otras epidemias? 

Es el ejemplo paradigmático de una epidemia mediática donde se pusieron muchos recursos. La última, de que estamos saliendo ahora, ha sido la primera en un sitio de conflicto, porque en RDC ha habido diez epidemias de ébola desde 1976. Con la epidemia del ébola, como pasó en África Occidental (2014-16), tienes muchas oportunidades para investigar, para desarrollar recursos para la siguiente epidemia y probar cosas seguras sobre las que se desconoce la eficacia, como pasó con la vacuna en 2015. Pero se habla poco de la destrucción del sistema de salud por pérdida de confianza en las estructuras, sobre todo si hay infecciones nosocomiales, y la capacidad del personal de salud para seguir trabajando, de recuperarse, que provoca el ébola.

¿Qué aprendió MSF del ébola?

2014 fue un baño de humildad porque tuvimos que poner al servicio de todas las organizaciones nuestro conocimiento de años de vigilancia de la enfermedad y reconocer que no podíamos montar más camas, tratar a más pacientes con el personal que teníamos. Mandar a personas enfermas a casa como nos pasó en Liberia es demoledor, porque sabes que no tienes más sitio y que no puedes tratarles con seguridad, que pones en riesgo a todos los pacientes y al personal.

¿Cómo es la colaboración con sanidad pública local?

Trabajamos siempre con un acuerdo con el ministerio de Salud del país si lo hay. En MSF solo el 4% del personal es internacional, el resto son nacionales, y empleamos a personal que depende del ministerio. No puedes hacerlo en paralelo. Solo se contempla ese caso cuando hay una guerra civil, por ejemplo en Camerún en zonas anglófonas la vacunación se hace íntegramente con personal de MSF porque sino la gente no viene a vacunarse. Podemos ir a sitios donde el ministerio no llega porque somos neutrales. Ellos se pelean y nosotros queremos entrar, vacunar y sacar los casos graves.

¿Qué importancia tienen frente a las epidemias enfermedades como la malaria, diarrea o neumonía?

En las vacunaciones de sarampión incluimos la vacuna de neumonía. No sirve de nada que el niño no se muera de sarampión. Hemos llegado a un acuerdo con la OMS para ue en cuando validen que son estados de emergencia, los laboratorios nos vendan la vacuna a 3 dólares en lugar de a 68. MSF trabaja en emergencias por lo que estamos pudiendo aplicarlo.

¿Estas enfermedades quedan en un segundo plano ante las epidemias?

En África Occidental hubo una elevada mortalidad materna por partos no atendidos, hemorragias, porque si tienes malaria los primeros síntomas son como los del ébola, y no acudían a los centros de salud. En los ébolas es necesaria la atención primaria o comunitaria. Cuando respondes a las epidemias hay que tener en cuenta que, por ejemplo, con el sarampión en Congo hemos tratado casos de malaria y malnutrición porque la mortalidad no era solo por sarampión. El problema son los fondos reservados para un programa específico. Para el cólera reciben fondos que pueden usar de forma vertical, pero en África una epidemia no elimina el resto de problemas de salud. Y prácticamente en todos los países el sistema de salud se paga. 

¿Está África mejor preparada para combatir el coronavirus?

El problema es que todo el sistema de vigilancia epidemiológica depende sobre todo de los fondos del plan de radicación de polio, y éstos se han disminuido mucho porque chace tres años que no hay polio salvaje en África. Los fondos han disminuido tanto en recursos humanos como en el sistema de vigilancia, transporte. Sobre el plan de contingencia para el Covid, los ministerios están trabajando pero se tendrá que reforzar la vigilancia fuera de las capitales. Como europeos tenemos la responsabilidad de no llevarles la enfermedad. Porque, en Mauritania los dos primeros casos han sido dos españoles que estaban de vacaciones. Es nuestra responsabilidad como ciudadanos de no transmitirlo a países que tienen sistema de salud mucho peor preparados, y que costará muchas muertes, porque el Covid precisa cuidados intensivos respiratorios que en muchos de estos países no están accesibles.